Aktualnie coraz więcej osób zgłasza się do mnie z podobnym problemem: posiadają decyzję wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności (WZON), w której ustalono poziom potrzeby wsparcia na poziomie 70 punktów lub wyższym, a mimo to ZUS wydał decyzję odmowną w sprawie świadczenia wspierającego.
Dla wnioskodawców taka decyzja bywa niezrozumiała, a czasem wręcz odbierana jako sprzeczna z prawem. W rzeczywistości jednak w większości tych spraw problem nie dotyczy samej punktacji, lecz procedury i formalnych wymogów, które muszą zostać spełnione, aby ZUS mógł przyznać świadczenie.
Poniżej omawiam jedną z najczęściej spotykanych w praktyce sytuacji, pokazując, gdzie i dlaczego dochodzi do błędu.
- Punktacja jako warunek konieczny, ale niewystarczający
Zgodnie z ustawą o świadczeniu wspierającym, od 1. stycznia 2026 r. uzyskanie co najmniej 70 punktów w decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia jest warunkiem koniecznym do ubiegania się o świadczenie, ale nie jest to warunek jedyny.
Aby świadczenie mogło zostać przyznane, muszą zostać spełnione również inne przesłanki, w szczególności:
- istnienie ostatecznej decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia,
- złożenie prawidłowego i kompletnego wniosku do ZUS,
- dołączenie wymaganych załączników,
- zachowanie spójności danych pomiędzy decyzją WZON a wnioskiem.
ZUS rozpatruje wniosek nie tylko przez pryzmat liczby punktów, ale także tego, czy wnioskodawca w sposób prawidłowy wykazał swoje prawo do świadczenia.
- Złożenie wniosku przed ostatecznością decyzji WZON
Jednym z najpoważniejszych i jednocześnie najczęstszych błędów jest złożenie wniosku do ZUS zbyt wcześnie, tj. zanim decyzja ustalająca poziom potrzeby wsparcia stała się ostateczna.
W praktyce wygląda to następująco:
- osoba otrzymuje decyzję WZON z punktacją (np. 70 pkt),
- jeszcze w trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania składa wniosek o świadczenie wspierające,
- ZUS odmawia przyznania świadczenia, wskazując, że decyzja nie była ostateczna w dacie złożenia wniosku.
Z punktu widzenia prawa administracyjnego ZUS nie może oprzeć rozstrzygnięcia na decyzji, która nie funkcjonuje jeszcze w obrocie prawnym. Nawet jeśli później decyzja WZON staje się ostateczna, dla ZUS liczy się stan na dzień rozpoznawania wniosku.
To typowy przykład sytuacji, w której wnioskodawca spełnia przesłankę punktową, ale przegrywa sprawę na etapie proceduralnym.
- Brak decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia jako załącznika
Kolejną częstą przyczyną odmowy jest brak wymaganych załączników, w szczególności decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia.
W praktyce spotykam się m.in. z następującymi problemami:
- decyzja w ogóle nie została dołączona do wniosku,
- załączono jedynie pierwszą stronę decyzji, bez uzasadnienia,
- skan dokumentu jest nieczytelny,
- załączono niewłaściwą decyzję lub dokument dotyczący innej osoby.
Warto podkreślić, że postępowanie w sprawie świadczenia wspierającego opiera się na zasadzie, zgodnie z którą to wnioskodawca ma obowiązek wykazać spełnienie warunków ustawowych. ZUS nie ma obowiązku samodzielnego poszukiwania brakujących dokumentów ani domyślania się treści decyzji.
Brak prawidłowego załącznika skutkuje brakiem podstaw do przyznania świadczenia, nawet jeśli faktycznie decyzja WZON została wydana.
- Niezgodność treści wniosku z decyzją WZON
Kolejnym problemem, który często umyka uwadze wnioskodawców, jest brak spójności pomiędzy danymi zawartymi w decyzji WZON a treścią wniosku złożonego do ZUS.
Dotyczy to w szczególności:
- daty, od której ustalono poziom potrzeby wsparcia,
- danych identyfikacyjnych wnioskodawcy,
- informacji dotyczących sytuacji życiowej i faktycznej,
- składanych oświadczeń.
Błędy w tym zakresie nie muszą wynikać ze złej woli – bardzo często są efektem niezrozumienia formularza lub automatycznego zaznaczenia nieprawidłowych opcji. Dla ZUS jednak niespójność dokumentów oznacza, że prawo do świadczenia nie zostało jednoznacznie wykazane, co może prowadzić do decyzji odmownej.
- Odmowa nie zawsze oznacza koniec sprawy
Ważne jest, aby podkreślić, że odmowa świadczenia wspierającego mimo uzyskania 70 punktów bardzo rzadko oznacza definitywną utratę prawa do świadczenia.
W większości przypadków:
- odmowa opiera się na uchybieniach formalnych,
- przyczyna odmowy jest możliwa do usunięcia,
- istnieje możliwość złożenia odwołania albo ponownego, prawidłowego wniosku.
Kluczowe znaczenie ma dokładna analiza uzasadnienia decyzji ZUS i ustalenie, czy problem dotyczy meritum sprawy, czy jedynie jej strony proceduralnej.
Czego uczy praktyka?
Z praktyki prawniczej jasno wynika, że w sprawach o świadczenie wspierające:
- wysoka punktacja jest warunkiem niezbędnym, ale niewystarczającym,
- błędy formalne są najczęstszą przyczyną odmów,
- pośpiech w składaniu wniosku często działa na niekorzyść wnioskodawcy.
Dlatego przed złożeniem wniosku warto upewnić się, że decyzja WZON jest ostateczna, dokumentacja kompletna, a treść wniosku w pełni zgodna z posiadanymi decyzjami.